近日，大陸醫療界相關人士紛紛提出了醫保集採藥品的問題。在上海政協會議上，由20位各醫院院長、專家等政協委員共同提交的《關於在藥品集採背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》，其中指出藥品集採後出現了藥效不穩定，臨床中「血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉」的問題普遍存在。
例如，北京朝陽醫院心臟內科主任醫師盧長林，也在北京市政協會議上直指集採藥與原研藥相比，療效欠佳。「經臨床發現，相同劑量的新型口服抗凝藥中，進口或原研藥可有效預防中風及肺栓塞等；而使用集採藥後，患者發生中風、肺栓塞的比重較大，而且集採藥不良反應較大，如過敏反應」，他認為這代表集採國產仿製藥純度不夠，製作工藝有問題。
民革上海市委今年向上海政協提交了《關於藥品集中採購背景下，保障患者用藥安全與連續性的提案》，這份提案指出，當前集採存在的問題之一是藥品療效、藥品質量與患者信任需提升。儘管一致性認證是權威嚴格的認證體系，但對集採不同廠商的相同藥品名，有用藥患者反映其藥效存在差異。
其實很多群眾對於仿製藥藥效差、副作用高的問題早就提出過了，很多網友都在分享自己或家人吃仿製藥和原研藥的不同，比如很多人都反映，降壓藥硝苯地平，拜爾公司原研藥「拜新同」一片就可以讓病人血壓平穩24小時，而國產仿製藥則頻頻出現「有些人早上6點吃了藥，有效果，下午5點血壓又高起來」。諸如此類，很多原來服用原研藥的人改成仿製藥之後，出現藥效不足等等情況。
中共醫保局在2024年底完成第十輪藥品集採，原研藥無一進入醫保藥品清單，在第十輪集採中，藥品平均降價幅度70%，50餘種藥品降價幅度高達90%以上，最低價的阿司匹林腸溶片每片竟然只要3分錢，十輪集採過後，原研藥在醫保集採藥品總清單中占比不足5%。
醫保局敢於揮刀一砍再砍的底氣來自哪裡呢？就是他們一直聲稱的國產仿製藥通過了「一致性評價」認證，他們認為，只要通過了「一致性評價」認證的仿製藥，就達到了該藥作為參與國家藥品集採的門檻，也可以認為與原研藥具有等同的質量和療效，所以醫保談判中多次出現所謂的「靈魂砍價」。
那麼這個「一致性評價」到底能不能客觀真實地反映國產仿製藥與原研藥的相似程度呢？
目前採用的仿製藥一致性評價的標準，就是要求生物等效性合格，生物等效性是指在相同的試驗條件下，仿製藥和原研藥在人體內不同時間點的血藥濃度近似方可批准上市，但各國對於近似的標準是不同的。
美國食品藥品監督管理局（FDA）規定，藥物濃度總暴露量（AUC）近似度為80%〜125%，峰濃度（Cmax）80%〜125%即可認定仿製藥合格，澳大利亞、日本採用與美國相同的評價標準；而加拿大的AUC範圍為90%〜112%，Cmax為80%〜125%；歐盟的AUC和Cmax範圍均為90%〜111%，標準非常高；而中國的標準偏低，AUC為80%〜125%，Cmax僅為70%〜143%，範圍明顯放寬。
這也許可以解釋很多國產仿製藥的藥效不佳。試想，一個原研藥的峰值濃度為100分的話，國產仿製藥僅僅達到70分就可以認為合格了。但這樣的藥吃到病人的身體裡能夠跟原研藥的效果相同嗎？難怪近日有媒體稱，專家建議吃一片沒效果，就增加為兩片。
中國仿製藥生產一直存在「只仿藥，不仿工藝、流程及晶型」的現象，原研藥的藥物成分雖然公開，可以得到化學成分、原料藥、輔料等信息，但對於原研藥通過長時間積累起來的特殊工藝、質量控制流程以及化合物晶型等關鍵技術節點卻沒有相應的解決辦法。
2023年2月，《藥理學前沿》刊發了一篇《針對兩種奧氮平仿製藥的初步研究》的文章，文章表明，精神藥物奧氮平的仿製藥與另一種仿製藥可能不具有治療等效性或生物等效性。每次轉換都可能造成療效或耐受性的變化。這說明，即使兩種完全依據原研藥進行比照研製的仿製藥，卻可能大相逕庭。
發表在《循環：心血管質量和結果》雜誌上的一項加拿大的研究也發現，在仿製藥上市後的幾個月內，服用三種不同降壓藥仿製藥的患者出現藥物相關副作用的機率增加。作者表示，這表明品牌藥和仿製藥在性能上存在差異。在對仿製藥要求極為苛刻的加拿大，都出現了這種意想不到的問題，所以仿製藥的質量和副作用及與其它藥品的相關性值得深入研究。
類似的研究很好地發現了藥物平替過程中出現的問題，其實中共醫保局目前正處於這個階段，也就是原研藥退出醫保清單後，仿製藥在替代過程中出現的問題，這些問題需要針對具體藥品、深入分析、採用科學的態度來進行深入研究。
正是基於此，美國食品藥品監督管理局（FDA）的仿製藥審查流程在認識到藥物配方的改變可能會影響體內活性藥物成分的問題後，對仿製藥申請的審查不僅限於證明相同的活性藥物成分和生物等效性，還考慮了相關臨床數據並確保生產設施符合現行良好生產規範，同時加強持續的上市後監測，以發現任何質量問題並調查潛在治療不等效性報告。
在國內很多人口中所稱的美國90%都是仿製藥的背後，是FDA的嚴格審查和持續監管，同時仿製藥製藥企業也在藥品生產工藝、生產規範性等方面投入巨大。
另外有專家指出，其它國家和地區的經驗說明，工藝、質量控制和晶型達不到一定標準的仿製藥不能很好地延長患者的生存時間，反而可能延誤患者的病情，使病人錯過最佳治療時間，失去改善生活質量的機會。
2011年歐洲血液病協會報導了伊拉克進行的一項換用仿製藥的研究，結果顯示，在126例慢性髓性白血病患者中，服用原研藥獲得完全血液學反應之後，換用仿製藥治療3個月之後，就有17%的患者疾病進展到晚期；6個月後又有16%的患者喪失療效。基於此研究，著名藥物經濟學專家Botteman等對患者進行生存模型分析，發現換用仿製藥的患者平均1.58年就出現疾病惡化，而繼續原研藥治療的患者14.51年無疾病進展。
這說明，用仿製藥平替原研藥之後，很多潛在的隱患並不是馬上能顯現出來的，但如果不重視的話，本來用原研藥能夠抑制住的疾病，卻因為更換了仿製藥而使得病人更早喪失生命。
而中國的相關研究缺失，同時仿製藥的質量又差強人意，比如阿托伐他汀原研藥（立普妥）結構是晶型結構，而仿製藥結構卻是粉末狀。晶型方面的差異，直接導致藥物穩定性、生物利用度、療效和安全性出現問題，一般研究認為，晶型結構和非晶型結構的療效將會差1〜3倍。
再如近日百度熱搜的消息「高中化學使用阿司匹林藥片做的實驗因換用國產藥片做不成了」，也從側面說明了仿製藥產品質量的問題。
原來，高中二年級化學實驗課有一個使用阿司匹林腸溶片做的實驗，阿司匹林的主要成分是乙醯水楊酸，它的特點是，當其水解前，不具有酸性，所以遇到氯化鐵不會變色；而當乙醯水楊酸水解後，就產生了水楊酸，此時再遇到氯化鐵就會使氯化鐵溶液變成紫色。
當採用原研藥阿司匹林腸溶片時，這個實驗完全成功。因為拜爾的阿司匹林腸溶片可以做到藥物通過胃部時，雖會受到胃酸的強烈刺激，但其不會發生溶解，只有進入小腸後才能溶解，降低了對胃部刺激，更避免了水楊酸引起的噁心嘔吐、胃潰瘍甚至胃穿孔的副作用。
然而，當中學化學老師採用國產仿製藥之後，不管是辰欣藥業、石藥集團，還是來自北京、南京、瀋陽等不同廠家的國產阿司匹林腸溶片，無一例外都會發生水解前後，溶液都發生了變色，根本無法像以往那樣進行水解前後的對比了，這說明國產阿司匹林藥片中含有游離水楊酸。而所有以上國產阿司匹林腸溶片，都是通過了國家「一致性評價」的仿製藥。
從高中化學實驗課採用國產仿製藥後出現的問題中，可以看到國產仿製藥的產品質量是有問題的。這樣的藥服用後極易產生副作用，對胃部產生刺激，這說明它們雖然通過了國家「一致性評價」，但卻無法達到原研藥本來的質量標準。
其實，中共醫保基金由於疫情期間被掏空，而不得不一味地壓低醫保支付資金。如南京大學衛生與管理研究中心主任顧海稱，「中國的醫保需要照顧到十幾億參保人群，目標還是滿足基本醫療需求。既然通過了一致性評價，我們當然傾向於選擇價格較低的仿製藥，讓更多的老百姓能用上藥。」
聽起來是不是很有道理？然而，如果仿製藥的質量無法保證，那麼療效往往無法保證，當然中共高幹病房裡那些人與此無關，他們用的是最有效、最貴的進口藥，而且百分百報銷；另外有錢的人，為了保證療效，可能會選擇從藥店買原研藥或到私立醫院看病，花錢買到療效；只是那些沒有錢到外面買藥而完全依靠醫保的人，也就成為沒有選擇權只能用醫院提供的仿製藥的人，他們的結局只能是聽天由命。
本文只代表作者的觀點和陳述。
（轉自大紀元/責任編輯：劉明湘）
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